г. Минск, ул. Железнодорожная, 31/1

Режим работы: круглосуточно

Записаться
ул. Железнодорожная, 31/1
+375 29 326-30-00
круглосуточно
ул. Мельникайте, 8А
+375 29 627-40-00
ежедневно с 9:00 до 21:00
ул. Якубова 2/2
+375 33 696-04-04
ежедневно с 9:00 до 21:00

Банк крови

Анкета потенциального участника донорской программы

blood Анкета потенциального участника донорской программы

Анкета потенциального участника донорской программы
Ветеринарного центра доктора Базылевского А.А.

* поля обязательны для заполнения

Данные о владельце животного
1
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) владельца животного*

2
Адрес проживания*






3
Контактный телефон*

4
Контактный e-mail*

Данные о животном
5
Кличка*

6
Индивидуальный номер (№ микрочипа)*

7
Возраст (на момент приобретения)*

8
Вид*

9
Порода*

10
Пол*

11
Возраст (количество полных лет)*

12
Вес*

Анамнез животного
13
Переливали ли животному кровь ранее? (гемотрансфузия в анамнезе, включая препараты альбумина)*

14
Если самка не стерилизована, были ли беременность и (или) роды за последние 6 месяцев?*

15
Проводилась ли операция по удалению селезёнки?*

16
Проводилось ли медикаментозное лечение за последние 6 месяцев? (если да, то какое)*

17
Проводилось ли хирургическое вмешательство за последние 6 месяцев? (если да, то какое)*

18
Имеется ли у животного диагностированное аутоиммунное гематологическое заболевание? (если да, то какое)*

19
Имеются ли у животного диагностированные хронические заболевания, требующие систематического лечения? (если да, то какие)*

20
Принимает ли животное на постоянной основе медицинские и (или) ветеринарные препараты? (если да, то какие) *

Вакцинация и иные профилактические мероприятия
21
Ежегодная комплексная вакцинация, включающая вакцинацию от бешенства


22
Обработка от эктопаразитов (паразиты, живущие на поверхности тела животного)


23
Комплексная дегельминтизация


Информированные согласия
24
Я даю предварительное согласие на анестезиологическое обеспечение ветеринарного вмешательства

файл для ознакомления

25
Я даю предварительное согласие на ветеринарное обследование моего животного и донацию крови и (или) ее компонентов моим животным

файл для ознакомления

26
Я даю согласие на обработку моих персональных данных


файл для ознакомления

Нажимая кнопку «Отправить», Вы гарантируете, что представленная Вами информация является полной, точной и достоверной.